Por Matheus Cornely Sayão e Ramon Oliveira da Silva Leite
A desconsideração, por parte da Terapia Cognitivo-Comportamental, do problema filosófico do realismo, apesar de esta colocar a realidade em um lugar privilegiado dentro de sua teoria, produz consequências éticas para sua prática. O presente texto pretende realizar uma crítica do tratamento da realidade pela TCC, bem como avaliar o modelo cognitivo de Beck à luz da Hipótese do Realismo Depressivo.
A terapia cognitivo-comportamental é considerada o padrão ouro [1] das psicoterapias atualmente disponíveis para o tratamento das mais diversas formas de transtornos mentais, com uma influência cada vez maior dentro da cultura e dos meios de comunicação. Seu jargão teórico cada vez mais aparece no espaço público, nas conversas cotidianas e nas redes sociais. Ocorre com a TCC uma midiatização de seu jargão análoga à da psicanálise durante o século passado, com seu vocabulário presente até mesmo em pessoas que afirmam, com toda convicção, desconhecer o que é, afinal, a tal terapia cognitivo-comportamental.
Tal relevância depende de alguns fatores [2], como a relação entre custo e efetividade da TCC, obtendo resultados mais rápidos e com menos recursos; e uma grande quantidade de publicações de ensaios clínicos randomizados e de meta-análises que atestam sua eficiência na redução do sofrimento oriundo de transtornos mentais.
A proposta desse texto é, no entanto, mostrar que uma avaliação mais próxima do conceito de realidade no modelo cognitivo de Beck torna possível o reconhecimento de um problema grave em sua teoria subjacente dos transtornos, Revela-se a existência de um problema substancial em sua teoria subjacente aos transtornos, com implicações éticas frequentemente negligenciadas, indo além da mera efetividade.
Pensamentos funcionais e pensamentos disfuncionais
Ao fazer uma introdução sobre a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), Judith Beck explora sua teoria subjacente, relacionando o modelo cognitivo de Beck a uma prática comum conhecida como checagem de realidade. Nesse contexto terapêutico, a função dessa checagem da realidade é retificar pensamentos disfuncionais, transformando-os em padrões cognitivos mais adaptativos e funcionais:
Em poucas palavras, o modelo cognitivo propõe que o pensamento disfuncional (que influencia o humor e o comportamento do cliente) é comum a todos os transtornos psicológicos. Quando as pessoas aprendem a avaliar seu pensamento de forma mais realista e adaptativa, elas experimentam um decréscimo na emoção negativa e no comportamento mal adaptativo. [3]
A introdução à questão da teoria subjacente feita por Judith Beck coloca a questão da realidade como central para o modelo cognitivo de Beck, oferecendo um tipo de teoria da etiologia dos transtornos mentais para a qual a origem dos transtornos é oriunda de uma inconformidade entre a cognição e a realidade.
Tal definição do modelo cognitivo de Judith Beck encontra-se, também, na obra de Aaron Beck, com a afirmação de que problemas emocionais [4], de personalidade [5], depressões e ansiedades [6] e mesmo o suicídio [7] tem como causa subjacente padrões disfuncionais de pensamento, caracterizados como erros cognitivos. É como se a proposta fundamental da TCC fosse operar como uma terapia das epistemologias pessoais: as emoções negativas e os comportamentos mal adaptativos seriam efeito de uma espécie de teoria equivocada, de um conjunto de crenças centrais ou esquemas [8] que produziriam uma série de pensamentos automáticos.
Se, por exemplo, um jovem encontra-se deprimido, povoado por incontáveis pensamentos autodepreciativos por sentir-se incapaz de aprender, um possível procedimento poderia ser a procura de evidências no relato que pudessem servir de contraposição aos pensamentos autodepreciativos automáticos subjacentes ao seu esquema. Seu rápido aprendizado de uma certa disciplina escolar com a qual se identifica mais, por exemplo, poderia ser considerado uma evidência. Nesse exemplo hipotético, o sofrimento do jovem, seu pensamento disfuncional, estaria, portanto, posto pelo fato de que este evitaria ou ignoraria evidências importantes de sua aprendizagem, realizando uma filtragem mental, não pensando realisticamente.
Em uma terapia cognitivo-comportamental são vários os modos de apontar uma disparidade entre crença e realidade, culminando em uma série de distorções cognitivas [9]:
- Catastrofização: exagero da gravidade das situações, antecipando o pior cenário possível.
- Leitura de mentes: atribuição de significados específicos aos comportamentos dos outros sem evidências concretas.
- Polarização: visão das coisas apenas em termos extremos, sem reconhecer os tons intermediários.
- Generalização: extração de conclusões globais baseadas em eventos específicos, aplicando-as a outras situações semelhantes.
- Filtragem mental: foco apenas em aspectos negativos de uma situação, ignorando os positivos.
- Abstração seletiva: concentração em detalhes irrelevantes ou negativos de uma situação, ignorando o quadro geral.
- Personalização: atribuição a si mesmo da responsabilidade por eventos externos que estão além do controle pessoal.
- Deveria/Não deveria: adoção de regras rígidas e inflexíveis sobre como as coisas deveriam ser, levando a sentimentos de culpa e inadequação.
A questão fundamental, no entanto, é o caráter dessa realidade contra a qual podemos confrontar os pensamentos, e que culmina em uma indagação: “de que realidade estamos falando?”
De que realidade estamos falando?
Como a terapia cognitivo-comportamental realiza sua avaliação da realidade? Ela fará o percurso filosófico de ir do problema representacionista do platonismo até as profundezas da filosofia kantiana, com a impossibilidade de apreensão da coisa-em-si ou o modelo da aproximação assintótica da verdade? Não, ela não definirá do que se trata a realidade, e muito menos tentará empreender qualquer investigação mais filosófica sobre esse assunto.
Em uma relação terapêutica, constituída através da formação de uma aliança terapêutica, quais são as maneiras prescritas pela TCC para que possamos avaliar adequadamente o que é ou não realidade, contrapondo-a aos pensamentos e crenças de um paciente? É nesse ponto em que a questão do caráter da realidade torna-se mais importante, produzindo uma ruptura. De modo geral, existem duas formas recorrentes dentre os terapeutas cognitivo-comportamentais de responder à pergunta sobre de qual realidade eles estão falando: uma realista ingênua e uma teoria da realidade socialmente compartilhada.
A primeira posição define-se como realista ingênua. O realismo ingênuo refere-se a uma visão de mundo mais simplificada e direta, na qual as percepções e interpretações pessoais são consideradas reflexos diretos da realidade, sem levar em conta distorções ou influências subjetivas. A perspectiva ingênua não leva em consideração as maneiras pelas quais as experiências e percepções individuais podem ser influenciadas por fatores como crenças pessoais, emoções, preconceitos e limitações sensoriais.
Nomear a terapia cognitivo-comportamental como uma teoria realista ingênua pode parecer contraintuitivo, dado o papel crucial atribuído ao próprio conceito de cognição, que implica uma avaliação da realidade sempre carregada de valores, preconceitos e atribuições, efeito de uma impregnação das crenças sob o pano de fundo de uma realidade em si mesma livre de valores ou value-free [10]. Mas a terapia cognitivo-comportamental, a esse respeito, parece funcionar como se operasse através de uma denegação: sei muito bem que a cognição é o processo mental relacionado ao pensamento e à interpretação da informação, mas há uma linha demarcatória clara entre fatos e valores, entre a realidade e o pensamento.
Isso abre, claro, a questão do realismo ingênuo. Onde colocar a demarcação que permite distinguir entre os fatos livres de valor e os efeitos valorizantes da cognição, entre o disfuncional e o pensamento adaptado à realidade? O saber efetivo sobre esse tal limite dependerá de assumirmos uma posição externa impossível – como uma metalinguagem [11]: a posição daquele que sabe o que a realidade efetivamente é, podendo funcionar como um bandeirinha que, apenas de fora do campo de futebol da teoria, é capaz de perceber quem cruzou ou não a linha do impedimento. Todo torcedor sabe muito bem, claro, que o olhar value-free do bandeirinha costuma falhar recorrentemente.
Se há uma dificuldade posta pela tentativa mais filosófica de traçar uma linha bastante clara entre a realidade e o pensamento, sobra a possibilidade de trabalhar com as evidências? O peso das evidências das ciências naturais não foi capaz de fornecer tal linha demarcatória. Restaria o confronto com as evidências produzidas no nível mais particular dos atendimentos, em um verdadeiro trabalho personalizado de cientista dentro do setting, mas a pressuposta realidade derivada da escuta do relato do paciente não pode ser pensada em termos de uma confrontação da realidade com o pensamento disfuncional. Ela é, na verdade, algo muito mais próximo de uma comparação, sempre mediada, do discurso consigo mesmo. No exemplo do garoto que se sente incapaz de aprender, a evidência contrária não surge da realidade, mas do confronto do relato consigo mesmo.
A suposta disparidade entre o pensamento e a realidade é, nesse caso, na verdade, a disparidade ou inconsistência entre diferentes partes do relato. Se tal disparidade ou inconsistência pode ser classificada como evidência, então seria necessário também fazer uma concessão especial ao valor evidencial atribuído pela psicanálise aos estudos de caso clínico? Diante de uma concessão desse tipo, o almejado sonho da TCC de ser uma ciência da natureza parece estar muito longe de se concretizar. Também a validação de seus constructos não estaria realmente à altura da validação de sua eficácia terapêutica, com uma disjunção entre teoria e prática [12].
O que está em questão é um esquecimento do processo formativo da própria ciência, como tematizou Hegel a propósito do que ele chamou de “Razão observadora”, que bem poderia ser caracterizada como a posição do “realismo ingênuo” – que “diz que não pretende experimentar-se a si mesma”, mas “a essência das coisas como coisas” [13]. Em outras palavras, a realidade aparece de maneira imediata, não problemática, onde bastaria uma apreensão direta, independente do sujeito que observa. Aí estaria o resultado do esquecimento do processo formativo dos modelos de razão que norteiam o saber científico, o esquecimento da participação do sujeito que observa uma realidade da qual ele faz parte, repleta de complexas mediações sociais. Como fica sugerido ao longo da análise de Hegel, essa concepção estava na base do racismo científico do séc. XIX, exemplificado pelas pseudociências da fisionomia e da frenologia, às quais Hegel reage energicamente [14]. Se certamente tais exemplos são episódios deixados para trás na história das ciências, os pressupostos filosóficos continuam ativos nos modelos que se restringem absolutamente ao dado empírico como padrão de medida da verdade. Não seria perigoso desconsiderar essa história quando ela nos mostra quão grave já foram as consequências desse esquecimento?
Por outro lado, alguns teóricos e praticantes da TCC procuram afirmar que a realidade da qual a terapia trata em sua clínica é uma realidade produzida por uma negociação entre as partes, feita através do compartilhamento de hipóteses, com o paciente funcionando como alguém que realiza sanções ou vetos às proposições do terapeuta, um fiador da realidade.
De partida, se há uma realidade negociada entre as partes, trata-se, então, de uma realidade tão auto evidente? Parece que seria muito mais plausível abandonar a utilização do conceito de realidade em detrimento de algum outro conceito mais adaptado à realidade dessa operação de negociação terapêutica.
Outra questão crucial é a ponderação do peso atribuído a essa negociação entre as partes envolvidas. É evidente que tal peso não é uniforme para todos os envolvidos. Sempre existirá um desequilíbrio na relação entre o terapeuta e o paciente, fundamentado na suposta disparidade de conhecimento imposta pelo poder simbólico inerente ao papel do terapeuta. Sob uma perspectiva de negociação compartilhada da realidade, é possível considerar que a dinâmica terapêutica transforma o terapeuta em um fiador da realidade, um garantidor do que é e não é. De todos os modos, tanto na via do realismo ingênuo quanto na da realidade negociada, o terapeuta pode considerar os vetos e sanções do seu paciente, mas a palavra final será sempre sua, funcionando como o legítimo fiador, sancionador e vetor do que é a realidade. E como fica a questão do realismo? Como diria Hegel, o imediato é sempre já mediado [15].
Judith Becker parece reconhecer, ao pensar sobre os efeitos da aliança terapêutica no tratamento, a existência de uma disparidade, na medida em que a qualidade das evidências ofertadas pela checagem de realidade da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) parece aumentar drasticamente diante de uma boa aliança terapêutica:
Em geral, você passa tempo suficiente desenvolvendo a relação terapêutica para envolver os clientes de modo que trabalhem de forma efetiva com você como uma equipe. Você usa a relação para fornecer evidências de que as crenças negativas dos clientes, sobretudo crenças sobre si mesmos (e algumas vezes sobre os outros), são imprecisas e que mais crenças positivas são válidas. Se a aliança for sólida, você pode maximizar o tempo que utiliza ajudando os clientes a resolverem os obstáculos com que se defrontarão na semana seguinte. [16]
A hipótese do realismo depressivo
Vimos que a problemática da partilha entre realidade e pensamento apresenta inúmeras dificuldades de estabelecer uma linha de demarcação clara. Entretanto, ainda que possamos fazer de alguma maneira essa partilha, outro pressuposto problemático se encontra na ideia de que a adequação do pensamento à realidade produziria uma direção de cura.
Ratnayake [17] procura confrontar a hipótese do realismo depressivo com a afirmação da TCC que vincula os transtornos mentais à disparidade entre um pensamento disfuncional e a realidade. Para a autora, a hipótese do realismo depressivo sustenta que pessoas mentalmente saudáveis muitas vezes produzem erros de raciocínio, e que frequentemente pessoas depressivas produzem enunciados com previsões mais adequadas:
A “hipótese do realismo depressivo” mostra que pessoas deprimidas preveem com mais precisão: quanto controle têm sobre seus resultados [18], suas avaliações de desempenho [19] e lembranças de seus feedbacks [20]. [tradução livre] [21]
A hipótese do realismo depressivo pode ser considerada uma trivialização do conceito de pensamento disfuncional. Isso ocorre porque, ao adotar a abordagem rigorosa proposta pela Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), é possível identificar um pensamento disfuncional no âmago da “normalidade”. Nem todo pensamento disfuncional está necessariamente vinculado à presença de uma psicopatologia. Além disso, é observável que quadros depressivos não mantêm uma relação unívoca com pensamentos disfuncionais, contrariando a afirmação que essa hipótese poderia sugerir.
Para Ratnayake, a hipótese do realismo depressivo também torna mais escancarada uma separação entre a teoria e a prática da TCC, como alegado anteriormente. A TCC funcionaria, mas não pelos motivos teoricamente alegados e, sim, por outros motivos:
Embora a depressão envolva um viés negativo, não se trata de um viés no sentido de viés de confirmação ou outros tipos de viés que implicam falhas epistêmicas, como falsidade ou linhas de raciocínio e inferência evidentemente pobres. Aqui, o viés é mais no sentido do que queremos dizer quando afirmamos que alguns veem o copo meio cheio, enquanto outros o veem meio vazio. Seria um erro epistêmico negar que o copo continha algum líquido, ou afirmar que estava cheio ou vazio simplesmente, mas há uma variedade de descrições possíveis no meio, como “meio cheio” ou “meio vazio”, que têm um viés para um lado, mesmo assim não estão equivocadas. Como vimos na pesquisa sobre o realismo depressivo, há padrões idiossincráticos na forma como indivíduos mentalmente saudáveis e mentalmente doentes respondem à mesma evidência, e não está claro se esses padrões se alinham diretamente com falhas epistêmicas. […]. Os indivíduos deprimidos sofrem não de erros epistêmicos claros, mas da falha em preencher a lacuna entre evidência e teoria com o viés positivo associado à saúde mental. [22]
A eficácia da intervenção proposta pela terapia cognitivo-comportamental não estaria em sua eficaz e correta avaliação da realidade através das evidências, mas da utilização de técnicas que introduziriam um “viés positivo” pautado pelo que se compreende como saudável em um determinado contexto. Esse viés introduzido não possui nada de realismo: um copo meio cheio ou um copo meio vazio, afinal, são duas descrições igualmente adequadas de tal experiência empírica. Em outras palavras, a eficácia da TCC está na dissuasão do paciente a adotar uma concepção mais normativa, mais socialmente aceita. O pressuposto de que a discordância entre pensamento e realidade funcionaria como causa do transtorno mental, mostra-se não só equivocada, como impede de problematizarmos a própria realidade como fonte desse sofrimento, que é uma das consequências da hipótese do realismo depressivo. Tem valor anedótico a resposta breve dada por Stefan Hofmann a esse problema:
Beck prefere a expressão mal adaptativo ou disfuncional, em vez de irracional, para descrever a natureza das cognições distorcidas, já que pensamentos não precisam ser irracionais para serem mal adaptativos. Por exemplo, algumas pessoas com depressão podem apresentar uma avaliação mais realista do perigo potencial na vida. Contudo, esse “realismo depressivo” é mal adaptativo, porque interfere na vida normal. [23]
Afirmar que um pensamento é mal adaptativo por interferir na vida normal é uma tautologia, isto é, responde uma pergunta com elementos da sua própria pergunta. A resposta oferecida por Stefan Hoffman é análoga a dizer “sou deprimido porque tenho depressão”. Além disso, tal resposta parece sustentar implicitamente que a “vida normal” perturbada pela mal adaptação do realismo depressivo nada tem a ver com a realidade ou com qualquer avaliação séria da realidade – e aparentemente, muito menos da realidade social.
Quando percebemos todo um conjunto de pressupostos não problematizados e justificados sustentando os juízos da TCC, aparecem questionamentos mais fundamentais. Façamos ao menos dois deles: qual o tipo de concepção de mundo envolvida em tal viés positivo relacionado à saúde mental e quais as consequências práticas, políticas e sociais do reforço de tal visão?
Notas
1 DAVID, Daniel; CRISTEA, Ioana; HOFMANN, Stefan G., Why Cognitive Behavioral Therapy Is the Current Gold Standard of Psychotherapy, Frontiers in Psychiatry, v. 9, 2018.
2 Idem Ibid.
3 BECK, Judith S., Terapia cognitivo-comportamental: teoria e prática, 3a edição. Porto Alegre, RS: Artmed, 2021, p. 34.
4 BECK, Aaron T., Cognitive Therapy and the Emotional Disorders, [s.l.]: Plume, 1979.
5 BECK, Aaron T.; DAVIS, Denise D.; FREEMAN, Arthur (Orgs.), Cognitive Therapy of Personality Disorders, 3a edição. [s.l.]: The Guilford Press, 2014.
6 BECK, Aaron T.; SHAW, Brian F.; RUSH, A. John, Cognitive Therapy of Depression, 1a edição. New York: Guilford Publications, 1987.
7 WENZEL, Amy et al, Terapia Cognitivo-Comportamental para Pacientes Suicidas, 1a edição. [s.l.]: Artmed, 2010.
8 HOFMANN, Stefan G., Introdução à Terapia Cognitivo-Comportamental Contemporânea, 1a edição. [s.l.]: Artmed, 2014.
9 BECK, Terapia cognitivo-comportamental.
10 ROBERTSON, Donald, The Philosophy of Cognitive-Behavioural Therapy (CBT): Stoic Philosophy as Rational and Cognitive Psychotherapy, London: Routledge, 2018.
11 ZIZEK, Slavoj, Interrogando o real, 1a edição. [s.l.]: Autêntica, 2017.
12 RATNAYAKE, Sahanika, It’s Been Utility All Along: An Alternate Understanding of Cognitive Behavioral Therapy and The Depressive Realism Hypothesis, Philosophy, Psychiatry, & Psychology, v. 29, n. 2, p. 75–89, 2022.
13 HEGEL, Georg Wilhelm Friedrich, Fenomenologia do espírito, 9a edição. Petrópolis: Editora Vozes, 2014, p. 179.
14 “Aqui, a rigor, a réplica deveria ir até a quebrar o crânio de quem julga assim, para lhe mostrar, de uma maneira tão grossa como sua sabedoria, que um osso não é para o homem nada de Em-si, e muito menos sua verdadeira efetividade.” Ibid., p. 240.
15 HEGEL, Georg Wilhelm Friedrich, Ciência da lógica – 1: A doutrina do ser, 1a edição. [s.l.]: Editora Vozes, 2016, p. 75.
16 BECK, Terapia cognitivo-comportamental, p. 58.
17 RATNAYAKE, It’s Been Utility All Along.
18 ALLOY, Lauren B.; ABRAMSON, Lyn Y., Judgment of contingency in depressed and nondepressed students: Sadder but wiser?, Journal of Experimental Psychology: General, v. 108, n. 4, p. 441–485, 1979.
19 DEMONBREUN, Bob G.; CRAIGHEAD, W. Edward, Distortion of perception and recall of positive and neutral feedback in depression, Cognitive Therapy and Research, v. 1, n. 4, p. 311–329, 1977.
20 GOTLIB, Ian H., Perception and recall of interpersonal feedback: Negative bias in depression, Cognitive Therapy and Research, v. 7, n. 5, p. 399–412, 1983.
21 RATNAYAKE, Sahanika, CBT is wrong in how it understands mental illness, The Conversation, disponível em: <http://theconversation.com/cbt-is-wrong-in-how-it-understands-mental-illness-175943>. acesso em: 25 dez. 2023.
22 RATNAYAKE, It’s Been Utility All Along, p. 27.
23 HOFMANN, Introdução à Terapia Cognitivo-Comportamental Contemporânea, p. 3.
